Choroba niedokrwienna serca u kobiet

Z ostrożnością uważalibyśmy konkluzję Herringtona i współpracowników (wydanie 24 sierpnia) 1, że kobiety z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca nie powinny stosować substytucji estrogenowej z oczekiwaniem korzyści sercowo-naczyniowych. Wyniki ich badań odnoszą się wyłącznie do stosowania skoniugowanych estrogenów końskich w dawce 0,625 mg na dobę, pojedynczo lub w połączeniu z octanem medroksyprogesteronu. Ich wyniki mogą nie mieć związku z innymi estrogenami i progestagenami stosowanymi w terapii hormonalnej.
Wpływ estrogenów na ryzyko chorób sercowo-naczyniowych zależy od rodzaju estrogenu, dawki i drogi podawania. Na przykład sprzężone estrogeny końskie mogą mieć niekorzystny wpływ na metabolizm glukozy i insuliny, zwiększając w ten sposób ryzyko wystąpienia miażdżycy; te efekty nie są widoczne dla estradiolu-17.. Skoniugowane estrogeny końskie podwyższają poziom insuliny i upośledzają tolerancję glukozy, 2 ale takich efektów nie widać w przypadku estradiolu-17. podawanego doustnie3 lub przezskórnie.2 Dawka estrogenu może być również ważna. Wysokie dawki mogą prowadzić do wzrostu zakrzepicy i być może do nieprawidłowości w przebudowie naczyń.
Nie rozumiemy, dlaczego przyjmuje się, że dawka 0,625 mg skoniugowanego estrogenu końskiego stosowana do złagodzenia objawów naczynioruchowych u 50-letniej kobiety jest właściwą dawką w zapobieganiu chorobom serca u kobiet około 15 do 20 lat. lat starsze. Potrzebne są pilne randomizowane badania kliniczne różnych schematów leczenia hormonozastępczego z bardziej odpowiednimi dawkami estrogenu, zanim możliwe będzie wyciągnięcie wniosków na temat skuteczności hormonalnej terapii zastępczej w profilaktyce chorób układu krążenia.
John C. Stevenson, MB, FRCP
Imperial College School of Medicine, Londyn W2 1NY, Wielka Brytania
Marcus Flather, MB, FRCP
Royal Brompton Hospital, London SW3 6NP, Wielka Brytania
Peter Collins, MD, FRCP
Imperial College School of Medicine, Londyn SW3 6NP, Wielka Brytania
3 Referencje1. Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan KB, i in. Wpływ zastępowania estrogenu na postęp miażdżycy tętnic wieńcowych. N Engl J Med 2000; 343: 522-529
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Godsland IF, Gangar K, Walton C, i in. Insulinooporność, wydzielanie i eliminacja u kobiet po menopauzie poddanych doustnej lub przezskórnej hormonalnej terapii zastępczej. Metabolism 1993; 42: 846-853
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Crook D, Godsland IF, Hull J, Stevenson JC. Hormonalna terapia zastępcza z dydrogesteronem i 17.-estradiolem: wpływ na lipoproteiny w surowicy i tolerancję glukozy podczas 24-miesięcznej obserwacji. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 298-304
Crossref MedlineGoogle Scholar
W swoim raporcie Herrington i in. twierdzą, że angiograficzne punkty końcowe są dobrym wskaźnikiem dla wyników klinicznych, pomimo faktu, że angiografia mówi nam niewiele o składzie zmiany, jej właściwościach mechanicznych i jej skłonności do pękania. Większość zmian wieńcowych, które powodują zawał mięśnia sercowego, wydaje się być nieistotna pod względem angiograficznym 1, a badania wykazały, że wiele kobiet z dławicą ma angiograficznie prawidłowe tętnice wieńcowe.2 Reaktywność tętnic wieńcowych na zmiany zapotrzebowania na tlen przez mięsień sercowy zależy nie tylko od stopnia zawału serca. Zwężenie ograniczające przepływ, ale także na napięcie naczyniowo-ruchowe tętnic, funkcję śródbłonka i zasięg tętnic bocznych.3 Nawet próby z zastosowaniem terapii obniżającej poziom lipidów 4 wykazały korzyść kliniczną nieproporcjonalną do obserwowanej redukcji zwężenia naczyń wieńcowych Tak więc, chociaż znajomość stopnia zwężenia może być pomocna, wyniki kliniczne wydają się również zależeć od różnych zmiennych, których nie mierzy angiografia.
Podobno ponad 50 procent kobiet w badaniu Herrington i in. nie wykazywały objawów choroby serca i kwalifikowały się do włączenia wyłącznie na podstawie nieprawidłowości angiograficznych (co najmniej 30 procentowe zwężenie tętnicy wieńcowej). Jako klinicyści chcielibyśmy wiedzieć, czy te bezobjawowe kobiety miały taki sam wynik jak te z objawową chorobą.
Nassim P. Assefi, MD
Caroline S. Rhoads, MD
Harborview Medical Center, Seattle, WA 98104
4 Referencje1. Małe WC, Downes TR, Applegate RJ. Uszkodzenie wieńcowe w zawale mięśnia sercowego: implikacje dla koronarografii. Clin Cardiol 1991; 14: 868-874
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sullivan AK, Holdright DR, Wright CA, Sparrow JL, Cunningham D, Fox KM. Ból w klatce piersiowej u kobiet: cechy kliniczne, badawcze i prognostyczne. BMJ 1994; 308: 883-886
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Rosenschein U, Topol EJ. Oddzielenie wyników klinicznych i koronarografii: przegląd i perspektywa ostatnich badań w chorobie wieńcowej. Am Heart J 1996; 132: 910-920
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Brown BG, Zhao XQ, Sacco DE, Albers JJ. Obniżenie stężenia lipidów i regresja blaszki miażdżycowej: nowe spojrzenie na zapobieganie pękaniu płytki nazębnej i zdarzenia kliniczne w chorobie wieńcowej. Circulation 1993; 87: 1781-1791
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Na podstawie analizy danych ze Studium Zdrowia pielęgniarek, Hu et al. (Wydanie 24 sierpnia) stwierdzam, że dieta i styl życia mają pierwszorzędne znaczenie w pierwotnej profilaktyce choroby wieńcowej. Ten wniosek, którego echo znajduje się w załączonym artykule wstępnym Nabel, 2, nie jest uzasadniony ich ustaleniami.
Hu et al. zgłosić 31-procentowe zmniejszenie częstości występowania choroby wieńcowej w latach 1980-1982 i 1992-1994 w całkowitej grupie pielęgniarek. Jednak kontrola na rycinie ich artykułu ujawnia, że około 60 procent tego całkowitego zmniejszenia częstości występowania było spowodowane jednym dramatycznym spadkiem częstości w jednej grupie wiekowej, kobietach w wieku 65 lat lub starszych, w ciągu tylko jednej przerwy, od roku 1986- 1988 do 1988-1990. Nie jest to stopniowy model, którego można by się spodziewać, gdyby zmniejszająca się częstość występowania była spowodowana zmianami w stylu życia i diecie.
Ponadto autorzy zakładają, że jeśli dwie zmiany zachodzą jednocześnie, to jedna jest przyczyną drugiej. Na przykład, przypisują znaczną część schyłku choroby wieńcowej do jednoczesnego zwiększenia stosowania terapii hormonozastępczej, ale dwa ostatnie prospektywne, randomizowane badania, autorstwa Hulley i wsp.3 oraz Herrington i wsp. wątpliwości co do rzekomych korzyści z zastąpienia hormonów w zapobieganiu chorobie wieńcowej. W związku z tym Hu i współpracownicy powinni unikać kategorycznych stwierdzeń, że pewne zmiany stylu życia powodują lub wyjaśniają zmiany w częstości występowania choroby wieńcowej.
Wreszcie, pomimo zmian składu tłuszczu w diecie, nie zgadzam się z oświadczeniem autorów, że w o
[więcej w: teoria humoralna, rezonans gdynia, amyloza ]
[podobne: amyloza, strój asasyna allegro, pojemnosc minutowa serca ]